附件1

道路交通事故社会救助基金垫付通知书

天津市道路交通事故社会救助基金管理机构：

机动车驾驶人 （姓名）驾驶 （车牌号）车辆于	年 月 日 时 分在 （地点）发生道路交通事故。事故编号	,伤者目前（死者）在 医院救治（殡仪馆），根据《天津市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》之规定，属于：□抢救费用超过交强险责任限额；□肇事机动车未参加交强险；□机动车肇事后逃逸。请你单位在接到本通知书后为受伤人员 （姓名）垫付抢救费用，（或）死亡人员 （姓名）垫付丧葬费用。

。

特此通知。

交通警察：

联系电话：

公安机关交通管理部门 (印 章)

年 月 日

附件2

申请承诺书

一、事故当事人知晓救助基金管理机构垫付相关费用。

二、事故当事人知晓“救助基金管理机构垫付相关费用之后，在垫付金额范围内代位取得被救助人基于本次事故的人身损害赔偿请求权，根据事故认定责任情况，依法向道路交通事故责任人进行追偿”。

三、事故当事人承诺在进行与本次事故相关的民事赔偿处理（包括但不限于调解、仲裁、诉讼）之前，及时通知救助基金管理机构。如未履行通知义务，则无论相关协议、调解文书、裁判文书等是否涉及救助基金相关垫付费用偿还事宜，均不免除赔偿义务人偿还救助基金相关垫付费用的义务。

四、被救助人承诺基于本次事故通过任何途径所获得的赔偿款或补偿款，优先用于偿还其所应承担责任份额内的救助基金垫付费用。对于事故责任车辆保险公司所应承担的赔偿款项，认可保险公司直接向救助基金管理机构进行偿还。

五、被救助人以外的事故当事人承诺在向被救助人履行相关赔偿义务时，优先偿还所应承担的责任份额内的救助基金垫付费用。对于事故责任车辆保险公司所应承担赔偿款项，认可保险公司直接向救助基金管理机构进行偿还。

六、救助基金垫付受害人抢救治疗费后，事故当事人在收到该交通事故案件《道路交通事故认定书》或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起三十个工作日之内，偿还救助基金上述垫付款项（承担全部责任的按全额偿还；承担部分责任的按“事故责任比例计算”部分偿还）。事故当事人将偿还款项汇入道路交通事故社会救助基金专用账户。逾期未还的，救助基金管理机构将依法进行追偿。

户名：

开户行：

账号：

电话：

七、事故当事人知晓相关医疗机构仅向救助基金管理机构提供壹份医疗收费票据原件，对保存医疗收费票据原件有争议的，自行协商解决。

八、事故当事人同意以预留的移动电话等联系方式，作为救助基金管理机构向各方送达各类通知、文件或发生诉讼纠纷时向各方送达相关法律文书的送达方式。

事故当事人已认真阅读上述条款，对于条款内容完全清楚且无异议。

事故当事人（被救助人）或代理人： 年 月 日

事故当事人： 年 月 日

附件3

道路交通事故救助基金受理通知书

编号（津交救抢202*-***）

支队:

你单位于	年 月 日通过救助基金申报系统向我单位报送	抢救费用救助案件，案号：津交救抢202*-***。经初步审核，该受害人情形符合《天津市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》之规定，该案件我单位予以受理，相关医疗机构可就该受害人尚未结算的抢救费用申请救助基金垫付。我单位自收到医疗机构材料之后3个工作日内进行审核，对于审核通过的，直接将垫付款项划拨至相关医疗机构。

特此通知

天津市道路交通事故社会救助基金管理机构（印 章）

年 月 日

附件4

道路交通事故救助基金受理通知书

编号（津交救丧202*-***）

支队:

你单位于	年 月 日通过救助基金申报系统向我单位报送	丧葬费用救助案件，案号：津交救丧202*-***。经初步审核，该受害人情形符合《天津市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》之规定， 该案件我单位予以受理，请你单位于送达尸体处理通知书时一并告知受害人家属向殡葬机构 提交《天津市道路交通事故社会救助基金垫付丧葬费用申请表》，由殡葬机构填写，并进行殡葬服务费用评估出具服务费用清单，待材料齐全后纸质件送至我单位，我单位自收到医疗机构材料之后3个工作日内进行审核，对于审核通过的直接将垫付款项划拨至相关医疗机构。

特此通知

天津市道路交通事故社会救助基金管理机构（印 章）

年 月 日

附件5

道路交通事故救助基金垫付通知书

编号（津交救抢 202*-*** ）

天津市 医院:

（身份证号： ,联系方式： ），于	年 月 日发生交通事故受伤，目前在你单位 科室 床 住院号接收救治。经该交通事故办案单位申报并由我单位审核，符合《天津市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》规定的垫付交通事故受害人抢救费之情形，相关救助案件我单位于	年 月 日已受理。
你单位于抢救该受害人结束后，可就尚未结算的抢救费用向我单位提出书面垫付申请，请于申请时提交《天津市道路交通事故社会救助基金垫付抢救费用申请表》、病情资料、抢救费用清单及发票原件。特殊情况需申请垫付超过7日抢救费用的，请于申请时一并提交超7日抢救情况说明。我单位将在收到你单位垫付申请材料之日起3个工作日内进行审核，对于审核通过的直接将垫付款项划拨至你单位银行账户。

特此通知

天津市道路交通事故社会救助基金管理机构（印 章）

年 月 日

附件6

道路交通事故救助基金垫付通知书

编号（津交救丧 202*-*** ） 天津市 殡仪服务中心:

（身份证号： ,联式方式： ），于	年 月 日发生交通事故死亡，目前存放在你单位。经该交通事故办案单位申报并由我单位审核， 符合《天津市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》规定的垫付交通事故受害人丧葬费用之情形，相关救助案件我单位于	年 月 日已受理。
你单位可就尚未结算的丧葬费用向我单位提出书面垫付申请，请于申请时提交《天津市道路交通事故社会救助基金垫付丧葬费用申请表》、费用清单及发票原件。我单位将在收到你单位垫付申请材料之日起3个工作日内进行审核，对于审核通过的直接将垫付款项划拨至你单位银行账户。

特此通知

天津市道路交通事故社会救助基金管理机构（印 章）

年 月 日

附件7

道路交通事故社会救助基金垫付抢救费用申请表

受害人

信息	姓名	性别	年龄
身份证号	联系电话
住址
代理人

信息	姓名	与受害人关系
身份证号	联系电话
医院

机构	医院名称
银行户名	电子邮箱
开户银行	账号
经办人	联系电话

抢救时间

年 月 日 时开始	计 小时
年 月 日 时结束
抢救费用	72小时内费用:¥

超72小时费用:¥

抢救费用共计:¥	已付费用

情况	当事人支付:¥

交强险支付:¥
申请救助基金垫付

（小写）:¥

（大写）:人民币
抢救简况初步伤情

医疗机构意见

盖 章

负责人签字：

年 月 日
卫生主管部门意见

盖 章

负责人签字：

年 月 日
备注

（此表为医疗机构填写）

医疗机构应向救助基金管理机构提供以下内容材料：

一、医疗机构的营业资质证明；

二、受害人72小时内抢救费用发票原件及费用清单；

三、按照市场价格主管部门核定的收费标准；

四、病情资料（包括门、急诊病历复印件、住院72小时抢救记录）；

五、特殊情况下申请垫付超过72小时抢救费用的书面说明；

六、以上材料均应加盖医疗机构公章。

附件8

道路交通事故社会救助基金垫付丧葬费用申请表

申请人

信息	姓 名
身份证号
与受害人关系
联系电话
常住地址
受害人信息	姓 名
身份证号
尸体保存

殡葬机构
事故时间
事故地点
事故经过

申请

救助

理由

申请人签字： 年 月 日
备注	（此表由受害人家属或公安机关交通管理部门填写）

附件9

道路交通事故社会救助基金垫付丧葬费用申请表

受害人姓名
身份证号
本栏由殡葬机构填写	机构信息	殡葬机构名称
殡葬机构地址
经办人及联系电话
尸体情况	死亡时间
接收尸体时间
预计火化时间
费用	丧葬费用合计

¥	当事人已付	¥
申请救助基金垫付	小写：¥

大写：¥
收款账号	户名
开户银行
银行账号
殡葬机构

意见

负责人签字：

（盖 章）

年 月 日
备注	（此表由殡葬机构填写）

殡葬机构应向救助基金管理机构提供遗体运送、存放、火化等服务费用发票原件及费用清单，以上材料均需加盖殡葬机构印章。